Sağlığımıza Ulusal Bakış-2
Hakkı ÇELİK, Ocak 2007
68 öğrenci hareketlerinde bulunup daha sonra yurtdışında yaşama kararı veren doktor Hakkı Çelik’in elimize ulaşan 25 eylül 2003 tarihinde Dortmund’da yazdığı sağlık konusunda inceleme yazısını okurlarımıza sunuyoruz. Okur uzun yıllar yurtdışında kalan yazarın özellikle Sağlık konusundaki ülkemiz yasalarındaki değişmelerden kaynaklanan eksik ve yanlış bilgiler olabileceğini göz önüne alarak yazıyı okumalıdır. Ulusalodak Hakkı Çelik’in birçok Dış Program taraftarı(AB Bağımlısı) aydınların tersine içinde yaşadığı AB’nin koçbaşı ülkesi Almanya’dan dikkat çekici görüşlerini bizlere iletiyor.
***
yazının 1.bölümü için tıklayınız >>
1.5 Yardımcı ilaç
Laboratuvarda araştırması yapılan ilaç adayı bir madde ilkönce hayvan deneyleri ile toksin olup olmadığına bakılır. Zehirli etkileri varsa ilaç olarak araştırılmasından vazgeçilir. Enteresan olan, yan etkileri çok az olan ama tedavi edici etkileri de zayıf olan ilaçlardır. Örneğin her biri tansiyonu biraz düşüren 3 ilaç alalım, hastanın tansiyonu 3 zayıf ilaçla düşer ama ekonomik ve pratik olmayan bir durum ortaya çıkar. Bu durumdan kimlerin karlı çıkacağı ortadadır, İlaç pazarlama uzmanları daha önceki deneyimlerinden faydalanarak daha çok cesaretle bu gibi ilaçları piyasaya sürerler. İnsuline bağımlı olmayan 2. tip diyabet hastalarında yıllardır bilinen Euglucon ilacının dışında, çığır açan ilaç yapamayan firmalar, Euglucon’dan çok pahalı olan fakat tedavide hiçbir üstünlüğü olmayan variasyonunu (Amaryl) piyasaya sürmekle yetinmemiş ayrıca şekerin ince bağırsaklardan emilmesini yavaşlatan (Glucobay) ve de kanda insuline karşı sözde hassasiyeti artırıcı (Avandia) fakat bu etkileri son derece zayıf olup pratik değeri olmayan ilaçları da piyasaya sürmekten kaçınmamıştır. Bu ilaçlar tek başlarına veya birlikte kullanıldıklarında kan şekerini tedavi edici oranlarda düşürmemektedirler. Çözüm olarak firma bu ilaçların tedaviye ek olarak kullanılmasını önermektedir. Hatta son derce etkili olan insulin ile birlikte kullanılmasını önerirler. Yani satışından memnun oldukları ilacın yanına aynı hastalık için ikinci hatta üçüncü bir ilaç eklenmektedir. Bu metot da çok sayıda örneklerle çoğaltılabilir Doktorların bir kısmı devamlı yanıltılmakta bir kısmı ise yanıltıldığını bir süre sonra görmektedir.
Eskiden ilaç firmalarının Pazarlama bölümünde doktorlar bulunurdu. Görevleri daha çok meslektaşlarına bilgi vermek olurdu. Almanya’da günümüzde ilaç firmalarının pazarlama işlerini daha önce meşrubat veya çamaşır tozu firmalarının başarılı satış uzmanları doldurmakta, etik düşünceden yoksun bu kişiler diğer tüketim mallarına uyguladıkları zorlayıcı, ısrarcı pazarlama metotlarını doktorlara ve hastalara uygulamaktadırlar. Bir ilacın ruhsatı varsa her türlü pazarlama metodunu normal bulmaktadırlar. İlaç mümessillerine belirli bir bölge ve marketing için belirli bir ödenek ayrılmakta. İlaç mümessili bölgesinde cirosunu ne kadar arttırırsa ona göre pirim alır. Buzdolabı satan bir firmanın yetkili bölge temsilcilerine buna benzer bir pazarlama metodu uygulaması son derece doğal olabilir. Ama ilaç firmalarının bu metotlarda çalışması hoşgörü sınırlarını çoktan açmıştır
1.6 Piyasaya erken sürülen pahalı ilaçlar.
Penisillin, Amoxicillin veya doxycyclin gibi ucuz klasik antibiyotikler hala etkili olmalarına rağmen yeni yeni antibiyotikler veya ağrı kesiciler ihtiyaç olmamasına rağmen bir yandan piyasaya pahalı ilaçlar şeklinde sunulur. Çok pahalı olan bu antibiyotikler basit enfeksiyonlarda hatta hiçbir etkisi olmamasına rağmen gribal enfeksiyonlarda yaygın bir şekilde kullanılır. Segonder rezistanslara yol açıp ciddi hastalık durumlarında etkisiz kalabilir. Halbuki bu tip ilaçların sadece özel durumlarda kullanılması gerekir. Almanya’da doktorlar kutusu 2-3 Euro’ya satılan Penicillin ilaçları yazarken Türkiye’deki meslektaşlarımız bize gülmekte penicillin, amoxicillin doxycyclin gibi ucuz ilaçların Türkiye’de çok az yazıldığını söylemektedir. Zamanında ilaç lobisini kontrol edici tedbirler almayan Almanya şimdi ilaç sanayii ile baş edememekte ve çareyi doktorlara yüklenmekte bulmaktadır. Doktorların hangi ilaçları ve ne kadar yazacağı resmi gazetede (Bundesanzeiger) yayınlanmakta. Buna uymayan doktorlara para cezası uygulanmaktadır.
Yani Almanya, ilaç firmalarının yurt dışında yaptığı soygunlar ile ilgilenmemekte ama Almanya içinde kendi hastalarını korumak için doktorlara yüklenmektedir. Elimizdeki rakamların Türkiye’deki rakamlarla karşılaştırılması ilginç olacaktır.
İkinci bir örnek verelim. Günde 100mg Aspirin kan akışını kolaylaştırmak ve ikinci infarkta karşı korumaktadır. Çok ucuz fiyatlarla satılan aspirine karşı çok pahalı olan ilaçlar (örneğin: Iscover, Plavix) fiyasaya sunulmuştur. Tarafsız araştırmalarda aspirine hiçbir üstünlüğü olmadığı kanıtlanmıştır. (Variente ohne besonderen Stellenwert) Plavix veya Iscover ilaçlarının aspirin kadar etkili olmadığı yavaş yavaş anlaşılmaya başlanınca üretici firmalar ilaçlarının aspirin ile birlikte kullanılmasının daha etkili olduğunu belirtmeye başladılar.
1.7 Bitkisel İlaçlar.
Bir kısmı zorunlu marketing ile hala büyük cirolar yapabilmektedir. Çok sayıda örnek verilebilir. İki örnekle yetinmek istiyorum. Örneğin Bitkisel prostat ilaçları. Almanya’da çok sayıda ve yaygın olarak kullanılmaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde bitkisel prostat ilaçları hiçbir etkisi olmadığı için satışı FAD tarafından 1990 yılından beri yasaklanmıştır. Almanya’da hasta ilacın kendine iyi geldiğini hissedebilir çünkü prostat hastalıkları mutlaka progressif karakterde değildir. Bazı ilaçlar ise plasebo etkisi yapmaktadır. Kanser vakalarında verilen Mistel bitkisinin de hiçbir etkisi olmadığı Alman üniversitelerinde yapılan bilimsel araştırmalarla kanıtlanmıştır. Durum böyle olmasına rağmen ilaç mümessilleri umutsuz kanserli vakaları bulmakta son bir defa hasta yakınları soyulmaktadır. Mistel kanserde etkisiz olduğu için hastalık sigortaları tarafından ödenmemekte ama ilacın satışı devlet tarafından yasaklanmamakta. Çünkü Almanya’ya, bu gibi ilaçlardan yurt dışından çok para akmaktadır.
1.8 Faydasız ilaçlar.
İlaç tarihine kısa bir göz atacak olursak bir zamanlar yüksek cirolar yapan bazı ilaçların bugün ortalardan kaybolduğunu görürüz. Etkisiz olduğu anlaşılmıştır. Ama yaptıkları yanlarına kazanç olarak kalmıştır. Aynı durum günümüzde de geçerlidir. Çok sayıda ilaç hiçbir tedavi edici etkileri olmamalarına rağmen satılmakta ve yüksek cirolar yapmaktadır. Bu ilaçların ruhsatları fazla beklemeden gözden geçirilmelidir. (Eskiye örnek: Trasylol, günümüze örnek Padutin)
1.9 Tedavi sınırlarının daraltılması.
Örneğin kolesterol düşürücü ilaçlar: Kandaki kolesterolün diyet ile kontrolü esas prensip olmasına rağmen ilaç üreticileri her kolesterolü yüksek hastada bu ilaçların kullanılmasını önerirler. (sözde sekonder koruyucu tedavi) Kolesterolün tek başına damar sertliği yapmadığının bilinmesini göz ardı ederek (ailevi ve genetik durumlar hariç) satın alınmış veya sipariş ile yaptırılmış yalancı bilimsel çalışmalarla kolesterol düşürücü ilaçları ruhsat dışı değişik indikasyonlar için pazarladıkları yetmezmiş gibi ayrıca normal olan kan kolesterolünün 250 değil 200 olduğunu iddia ederler. 140/90mmHg tansiyonun yerine 120/80 tansiyonun daha iyi bir tedavi olduğunu belirtirler. Amaç bellidir daha çok yapay hasta yaratmak ve daha çok ilaç kullandırmak. Yeterli bir bilimsel çalışma olmadan kandaki kolesterol seviyesi ne olursa olsun tüm koroner hastaların kolesterol düşürücü ilaç almalarını savunurlar, tedavi ömür boyu sürmelidir. Kendi ilaçlarını satabilmek için normal kan değerleri üzerinde alt ve üst sınırı belirleyici spekülasyonlar sözde bilimsel çalışmalar adı altında sunulmaktadır. Buradaki amaç ciroyu arttırmaktır.
1.10 Ruhsat alanının dışında pazarlama. (label off use)
Örneğin Kolesterol düşürücü ilaçlar yalnız kalıtımsal primer hiperkolestrinemi hastalığı için geçirli ruhsata sahiptirler .Durum böyle olmasına rağmen yukarıda belirttiğimiz pazarlama metotları uygulanmakta büyük cirolar yapılmaktadır. Her kalp infarktı geçiren hastada 100 adeti 225 Euro’ya kadar satılan kolesterol düşürücü ilaçlar yazılmaktadır. İlaç firmaları bu araştırmaları kendileri yaptırmakta, sonuçtan memnun olunmazsa bu araştırma yayınlanmayacaktır. Örneğin infarkt geçirdikten sonra kolesterin düşürücü alan ve almayan 200 hastada yapılan bir araştırmada ikinci infarkt oranı, kolesterin düşürücü ilaç alanlarda kazara %5 oranında az çıkmış ise bu durum doktorlara ve hastalara bilimsel araştırmaların sonucu kanıtlanmış hayat kurtarıcı bir tedavi olarak tanıtılmaktadır. Halbuki hepimiz biliriz ki istatistik araştırmalarda kullanılan metotlar ile sonuç etkilenebilmektedir. Kısacası bu araştırmalar para ile satın alınmaktadır. Tarafsız bilimsel araştırmalarda stent yerine jogging, yağ düşürücü yerine diyet yapılması ile kalp enfarktüslerinin önüne geçilebildiği gösterilmiştir. Yaygın şekilde kolesterolün düşük olduğu enfarktüs vakaları veya yüksek LDL-Kolesterolü olup da hiçbir şikayeti olmayan hastalar bilimsel tarafsız araştırmalar ile kanıtlanmıştır. Bütün bunlar yetmezmiş gibi piyasaya yeni çıkardıkları bir ilacı (Ezetrol 10mg 100 adeti 184 Euro) Simvastin grubu kolesterol düşürücü ilaçlarla birlikte kullanılmasını önermektedirler. Ezetrol ilacı güya kolesterolü ince bağırsaklarda bağlayıp kana geçişini azaltmaktaymış? Dedikleri doğru olsa bile pratikte diyet yolu ile az kolesterol alınmasına eşit bir tedavi sağlamaktadır. Kaldı ki, Ezetrol ilacının ruhsatında ailevi ve genetik primer hiperkolestrinemilerde kullanılacağı belirtilmektedir. Böyle olmasına rağmen şimdi ilaç firmaları Simvastin (sortis, zocor vs,) ve Ezetrol 10mg tabletinin birlikte koroner hastalıklarda kullanılmasını ruhsat alanının dışında pazarlamaktadırlar. Ezetrol ilacının toksitesinin çok düşük olduğu belirtilmekte. Örneğin hayvanlarda yapılan deneylerde kilo başına 5000mg verilmesi halinde dahi zehirlenme belirtisi olmadığı yazılmakta. Bu 70 kilo gelen bir insanda 35.000 Ezetrol tabletine eşdeğer bir sayıdır. Burada anlaşılan şudur yan etkisi olmayan bir ilacın pazarlaması tatlı kazanç yolları açmakta, bir müddet sonra 20mg, 40mg, 80mg tabletler daha pahalı bir şekilde piyasaya sunulmaktadır.
İlaç firmaları Almanya dışında ilaçlarına ruhsat alırken bu konu üzerinde durmaktadırlar ve ilacın kullanım alanını genişletmeye çalışmaktadırlar. Örneğin gutt hastalığında kullanılan colchicum maddesi Almanya’daki ruhsatında olmamasına rağmen Türkiye’deki ilacına akdeniz hastalığında kullanılır ruhsatı alabilmiştir? Ruhsatı olmayan indikasyonlarda ilaç pazarlaması Almanya’da son derece yaygındır. Örneğin sadece Şizofreni için ruhsatı olan bir ilacın prospektüsünü dikkatli okumayan doktorlara basit depresyonların tedavisinde de uygulanması tavsiye edilir. Bu konuda marketing yapılır. Bu konuda bir problem çıkınca acısı yanıltılan doktora ödetilir. Hasta doktoru şikayet edebilir çünkü doktor ilacın ruhsatında (aynı zamanda prospektüsünde) yazılı olmayan bir indikation üzerine ilacını yazmıştır. Hasta doktora tazminat davası açabilir. Aynı şekilde hastalık sigortaları doktordan ilacın parasını talep edebilir.
l.11 Vitaminler, Mineraller.
Dengeli beslenmede gereksizdirler. Kullanım alanları son derece sınırlı olmasına rağmen her insanın her yaşta vitamin almasını önerirler. Bu konuda yazılmış yeterince bilimsel makale mevcuttur. Bu konuda halkın aydınlatılması gereklidir. Gazete köşelerinde ikide bir çıkan yazılarda moda vitaminler yaratılmaktadır. Üstelik maliyeti çok düşük olmasına rağmen büyük firmalar kendi aralarında anlaşarak vitaminleri yüksek fiyatlardan satmaktadırlar. Yani insanlar iki defa kandırılmakta l. Gereksiz yere Vitamin ve mineral almakta 2. Çok ucuza mal edilmelerine karşın firmalar kendi aralarında anlaşarak yüksek fiyatlara satmaktadırlar. 2000 yılında bu firmaların kendi aralarında anlaştıkları ve vitamin fiyatlarını suni olarak dünya çapında yüksek tuttukları rekabet dairesi (kartellamt) tarafından ortaya çıkarıldı. Amerika’daki firmalar bir milyar dolardan fazla, Avrupa’daki firmalar (BASF, Merck, Degussa, LaRoche) ise 885 milyon Euro ceza ödediler. Hastalık sigortaları vitaminleri ödememekte vatandaş yanıltılmakta (desinformation) ile büyük cirolar yapılmaktadır. Vitamin eksikliklerinin yaptığı hastalıklar bilinmektedir bu hastalıkların teşhisi halinde doktorun tavsiyesi üzerine ve doktor kontrolünde alınmalıdır. Gazetelerde çıkan yanıltıcı yazılar moda vitaminler yaratmakta ve insanların sağlığı ile oynanmaktadır. Sadece ilaç firmaları değil su üreten firmalar da yanıltma yolunu seçmişlerdir. Günde 3-4 litre su içilmesi palavrasını çıkartmışlardır. Bu konuda sağlık açısından yapılmış hiçbir ciddi bilimsel araştırma yoktur. Doktorlar ve hastalar yanıltılmıştır. İçilen çaylar, meşrubatlar hesaba katılmadan günde 3-4 litre su içmek sadece içme suyu üreticilerinin işine yarar bazı hastalıklar hariç insanın ihtiyacı olan su miktarını hava sıcaklığı, seslenme ve vucut aktivitesi belirler. Kalp yetmezliği olan hastaların bu kadar çok su içmesi hayati tehlike yaratacaktır veya daha çok diüretik ve ilaç kullanımına yol açacaktır.
Almanya’daki durum kısaca budur fakat bu durum bizi yakından ilgilendirmektedir. Daha burada yazmadığımız birçok hileler yapılmaktadır. Aynı pazarlama metotları ülkemize getirilmekte. Yapılan gümrük anlaşmaları çerçevesinde Avrupa ilaç firmaları teker teker ilaçlarını Türkiye pazarına sokmakta ve Almanya’da yaptığı haksız kazancı Türkiye’de de yapmaktadır. Bir farkla kendi ülkesindeki haksız kazanç ülke içinde kalmakta, Türkiye’deki döviz olarak yurt dışına çıkmakta, ülkemize Pseudo Innovativ denilen yalancı yatırım ilaçları girmekte ve Türkiye halkının örneğin turizm sektöründen zahmetle kazandığı dövizleri bir çırpıda adeta alay edercesine tekrar geri almaktadır. Almanya’da ilaç sektörü doymak bilmeyen bir sektördür. İlacın fiyatı ile mal oluşu arasında hiçbir bağlantı veya denge yoktur. Sigortanın ya da vatandaşın ödeyeceği en yüksek fiyat belirlenir. Fiyatlarına dokunulunca hep halkın sağlığını bahane ederler. Almanya’da Sağlık Bakanlığı, hastalık sigortaları devamlı ilaç sektörü ile mücadele halindedirler. Almanya’da devlet jenerik denilen yani patent süreleri dolmuş ilaçlara sabit fiyatlar vermektedir. Yani tasarrufa yönelmekte, haksız kazancı engellemeye çalışmakta. İlaç firmaları buna karşın yukarıda değindiğimiz ve daha burada yazmadığımız metotlar ile her sene Almanya içi ve Almanya dışı cirolarını arttırmaya devam etmektedirler. Sağlık bakanlığı özellikle yalancı yatırım (Pseudo Innovativ) ilaçlarda fiyatları düşürme yoluna gidince ilaç firmaları bir çırpıda sağlık bakanlığının yapmak istediği kadar tasarrufu hastalık sigortalarına dağıtılmak üzere peşin para olarak vermiştir. Evet yanlış anlamadınız Almanya Sağlık Bakanı Bayan Ulla Schmidt geçen sene 200 milyon Euro’ya yakın parayı ilaç firmalarından Almakta karşılığında yalancı yatırım ilaçlarının fiyatını düşürmekten vazgeçmektedir. Kanımızca burada yatan anlayış şudur: “Sayın bakan biliyorsunuz Almanya dünyanın eczacılığını yapmaktadır. Siz bu ilaçların örneğin Alzheimer hastalığına karşı geliştirdiğimiz bu ilacın fiyatını düşürürseniz o zaman biz bu ilacı yurt dışına da ucuza vermek zorunda kalacağız bundan da ülkemiz Almanya’ya daha az döviz girecektir.” Globel düşünmesi burada biten Alman politikacı ülkesinin çıkarı için ilaç üreticilerinin tavsiyesine uymuştur büyük müşteri için büyük indirim adı altında 2001 yılı için 200 milyon Euro’yu almıştır. (Alman basınında bir federal bakanın ilaç sektöründen hastalık sigortalarına verilmek üzere para alması politik yönden pek iyi karşılanmasa bile...)
İster zengin ister fakir ülkeler olsun bu yeni Alzheimer ilacını ve diğer çıkacak yalancı yatırım ilaçlarını kısa sürede duyacaklardır. Dünyanın her tarafına tanıtılacak mucize bir ilaçmış gibi gösterilecek, hastalar isteyecek doktorlar yazacak. Bazı hastalar ilacın iyi geldiğini söyleyecek. Etkisi olmayan hastalarda, hastalığın radikal tedavi edilemediği sadece hastalığın yavaşlatıldığı öne sürülecektir. Türkiye’de belki ilaçlar başlangıçta ucuza verilecek sonradan parayı rahat kazanan lobinin girişimiyle istenilen fiyat düzenlemeleri yapılacaktır. Maliyeti birkaç centi geçmeyen ilaçlar bile bilimsel araştırmaya çok para harcanıyor gerekçesiyle çok pahalıya satılacaktır (etkili bir tedavi yapmamasına rağmen). Lobinin karşısına çıkan bir avuç yurtsever doktor, eczacı, politikacı siyasal partilere avuç dolusu para yardımı yapan ilaç sanayicileri karşısında seslerini duyuramayacaklardır. (devam edecek)